פורסם במגזין הבריאות “מנטה” / 14.10.10 ע”י רן רזניק
חשיפה ראשונה
חקירה של משרד הבריאות העלתה ביקורת קשה על הטיפול של המרכז הרפואי רמב”ם בבת 25 שהגיעה עם כאבי גרון ומתה. בית החולים: מותה מצער של החולה נלמד ביסודיות, ונוהלי העבודה במחלקה עודכנו לפי ההמלצות.
שני ברוקמן בת ה-25 סבלה מכאבי גרון עזים, חום וצמרמורות. היא נמצאה חולה בדלקת שקדים חריפה, אושפזה במחלקת אף-אוזן-גרון במרכז הרפואי רמב”ם בחיפה, וכעבור שישה ימי אשפוז מתה.
מה הביא למותה? האם אפשר היה למנוע את מותה? שאלות אלה נחקרו בוועדת בדיקה במשרד הבריאות שממצאיה הגיעו לידי מגזין הבריאות ואיכות החיים מנטה ומתפרסמים כאן לראשונה.
על פי דו”ח החקירה, במהלך אשפוזה במחלקת אף-אוזן- גרון בינואר 2009 שהתה שני רוב הזמן במיטתה, כמעט לא אכלה, שתתה מעט, הקיאה כמה פעמים והתלוננה על כאבי בטן. ביום החמישי לאשפוזה הוחלט במחלקה להפסיק את הטיפול באנטיביוטיקה בהמלצת מומחית לזיהומים ומומחית להמטולוגיה. נשקלה גם האפשרות לשחררה לביתה, אך הוחלט להשאיר אותה במחלקה.
בערב היום החמישי לאשפוזה החמיר מצבה של שני מאוד. היא סבלה מקושי בנשימה ומחוסר חמצן בדם, אבל לפי דו”ח החקירה נתן לה הרופא התורן במחלקה רק חמצן דרך האף וכדור שינה. ברוקמן המשיכה להתלונן על קשיי נשימה עד שהתמוטטה ובוצעה בה החייאה. במהלך פעולת ההחייאה אירעו סיבוכים קשים וטראומתיים שהובילו לדימום שהיה קושי להפסיקו. כעבור כמה שעות היא מתה במחלקה לטיפול נמרץ של בית החולים.
ועדת הבדיקה קבעה כי על אף שבימים הראשונים במחלקה היא טופלה במקובל ובהתאם לפרוטוקול, התנהלותו של הרופא התורן במחלקת אף- אוזן- גרון בערב לפני מותה של ברוקמן מצביעה על “טעות בשיקול הדעת”.
“באותו שלב היו מספיק סימנים מטרידים שהיו צריכים להדליק נורה אדומה, לערוך בדיקה יותר מקיפה ולהתייעץ עם רופא בכיר”, נכתב בדו”ח. “הרופא לא הכיר בחומרת מצבה של המנוחה”.
בחקירת משרד הבריאות התברר עוד כי במשך ארבעת הימים הראשונים של האשפוז לא נערך במחלקה כל רישום בתיק הרפואי על ידי רופאי המחלקה. חשוב לציין כי ממצאים אלה מעוררים סימני שאלה גדולים מאחר שבשנים האחרונות חוזרים ומתריעים שוב ושוב בתי המשפט בארץ על החשיבות הקריטית – האתית, הטיפולית, המשפטית – של רישום מלא ומדויק של הטיפול בתיק הרפואי. הוועדה המליצה למשרד הבריאות להעי לבית החולים ולמנהל המחלקה על “הליקוי החמור של העדר תרשומת רפואית על ידי רופאי המחלקה”, ולבקש מהם לעשות רענון יסודי בנהלים ובסדרי העבודה במחלקה בכל הקשור לרישום מסודר של תהליך קבלת החלטות, העברות מידע על החולים במשמרת, ושיפור התקשורת בין היועצים לרופא המטפל במחלקה תוך דגש על העברת ייעוצים לרופאים המטפלים בזמן אמת”.
משפחתה של ברוקמן המיוצגת על ידי עו”ד אייל בן ישי הגישה תביעת רשלנות רפואית נגד בית החולים שנדונה בימים אלה בבית המשפט ודיוניה טרם הסתיימו.
עו”ד אייל בן ישי גם הגיש למשרד הבריאות השגות על ממצאי החקירה בטענה שלא התייחסה בחומרה מספקת לחלק מהמידע בפרשה. משרד הבריאות טרם השיב על השגותיו.
האם בבית החולים המרכזי של צפון המדינה הפיקו לקחים מהמקרה? מרמב”ם נמסר בתגובה כי מותה המצער של שני ברוקמן ז”ל נלמד ביסודיות על ידי בית החולים וכן נבדק ונלמד על ידי ועדת בדיקה חיצונית שמינה משרד הבריאות. פרופ’ אבישי גוליץ, מנהל המחלקה שהיה בשבתון בזמן המקרה, עדכן את נהלי המחלקה בהתאם להמלצות ועדת הבדיקה ולהערותיו של פרופ’ חיים הרשקו, נציב קבילות הציבור במשרד הבריאות. ברצוננו להדגיש כי משרד הבריאות לא ביקש עד כה לנקוט כל צעדים נוספים”.
עו”ד עופר דורון, שייצג את הרופאים בפרשה, מסר לנו: “במהלך אשפוזה של החולה חל שיפור במצבה, עד אשר הייתה מועמדת לשחרור מבית החולים. בשל תוצאות בלתי תקינות של בדיקות הדם הושארה החולה להמשך בירור, ורופאי המחלקה אף התייעצו עם הרופאים המומחים התחומים הרלוונטיים. בדיעבד התברר כי שני ברוקמן ז”ל סבלה מבעיה נדירה ביותר, וועדת הבדיקה קבעה כי לא נמצאה בספרות הרפואית כל מקרה הדומה למקרה זה. ועדת הבדיקה אף ציינה כי לאור האמור אפשר להבין את התנהלות רופאי המחלקה שאף השכילו להתייעץ עם המומחים המתאימים לאחר קבלת תוצאות בדיקת הדם. הליקוי היחיד שמצאה הוועדה התייחס להיעדר רישומים מלאים בימי האשפוז, ברם מדובר בליקוי טכני בלבד שלא השפיע על מהלך הטיפול”.
