מדריך תביעת ביטוח סיעוד
0

nursing claims-Eyal ben ishay low

מדריך תביעת ביטוח סיעוד

תביעת סיעוד הינה תביעה לפיצוי בגין מצב סיעודי בו נמצא המבוטח, התביעה מוגשת כנגד חברות הביטוח המבטחות את המבוטח בביטוח סיעודי בין אם באמצעות קופת החולים בה הם חברים או באמצעות מקום העבודה או במסגרת ביטוח פרטי אחר.

בכדי לקבל פיצוי בגין מצב סיעודי במסגרת תביעה כנגד חברת הביטוח על המבוטח לעמוד (בהתאם לחוזר המפקח על הביטוח) בלפחות 3 קריטריונים מתוך 6 פעולות יומיומיות פשוטות (ADL) כדלקמן:

  1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של מבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה, לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה.
  2. להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.
  3. להתרחץ: יכולתו העצמאית של מבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
  4. לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
  5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או באמצעי ספיגה למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.
  6. ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

בנוסף לאמור לעיל, רוב פוליסות הביטוח הסיעודיות מעניקות פיצוי חודשי בגין מצב סיעודי עקב – "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.

בהתאם להגדרת המפקח על הביטוח "תשישות נפש" הינה – מצב בו אובחנה פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

במקרים רבים, דוחה חברת הביטוח את דרישת המבוטח הנמצא במצב סיעודי לתשלום הפיצוי על פי הפוליסה ו/או נכונה לשלם סכומים הנמוכים משמעותית מסכום הפיצוי לו זכאי המבוטח על פי פגיעתו ו/או מעכבת את תשלום הפיצויים וזאת בטענות שונות כגון:אי עמידה בתנאי הפוליסה, אי גילוי פרטים על ידי המבוטח בעת עריכת הפוליסה, אי תשלום פרמיות וכיו"ב. כמו כן, מתבססות חברות הביטוח על חוות דעת רפואיות אשר ניתנו על ידי מומחים מטעמן אשר לעיתים מחמירות עם המבוטח בדבר שיעור התפקוד ו/ו מצבו הקוגניטיבי שנגרמם לו עקב התאונה/המחלה ו/או קובעות, במקרה של תביעת סיעוד, כי על אף הפגיעה והמחלות, המבוטח אינו עומד בתנאי הפוליסה מבחינת תפקודי הפעולות היומיומיות.

מתי ובאילו נסיבות יש להגיש את התביעה

תקופת ההתיישנות בתביעה המוגשת כנגד חברת ביטוח על פי פוליסת ביטוח הינה 3 שנים, היינו, ניתן להגיש את התביעה עד 3 שנים ממועד קרות התאונה/המחלה.

כידוע אין בניהול משא ומתן או בהתכתבות עם חברת הביטוח כדי להפסיק את מרוץ ההתיישנות.

לפיכך, אין די בפניה ו/או הגשת תביעה לחברת הביטוח, אלא אם כן התקבלה הסכמה מפורשת ובכתב של חברת הביטוח להארכת תקופת ההתיישנות, ולחילופין הגשת תביעה לבית משפט.

שלבי הטיפול בתביעה

שלב ראשון – יש לאסוף את מלוא התיעוד הרפואי הנוגע למקרה  מכל הגורמים אשר טיפלו ו/או היו מעורבים במתן הטיפול במבוטח. מומלץ כבר בשלב ראשוני זה לפנות לעורך דין המתמחה בתחום הסיעוד.

שלב שני – לאחר עיון וסקירה קפדנית של מלא התיעוד הרפואי, נעשית פנייה למומחה רפואי בתחום הסיעודי לצורך קבלת חוות דעתו באם אכן ניתן במקרה זה זכאי המבוטח לקבל פיצוי בשל מצב סיעודי ו/או תשישות נפש.

שלב שלישי – הגשת תביעה לבתי המשפט המוסמך ו/או לחילופין ניהול משא ומתן מול חברת הביטוח. מטרתנו היא להשיג את התוצאה הטובה ביותר, כלומר סכום הפיצוי הגבוה ביותר, בטווח הזמן הקצר ביותר.

משרדנו מתמחה בנזקי גוף והינו בעל בקיאות וניסיון רב בטיפול בתביעות על פי פוליסות ביטוח למול חברות הביטוח ובבתי המשפט. צוות המשרד מלווה את הנפגע ו/או המוטבים החל מקרות מקרה הביטוח ועד לקבלת מלוא הפיצוי, תוך הכוונה ומתן מענה מהיר וענייני בכל עניין הנוגע למקרה וזאת עד לסיומה של התביעה ומיצוי מלוא זכויות הלקוח. שכר הטרחה בגין הטיפול בתביעה משולם בתום הטיפול בתביעה ומתוך הפיצוי שהתקבל.

לקבלת ייעוץ ללא תשלום צור קשר