מדריך תביעות ביטוח
0

insurance claims-Eyal ben ishay low

מדריך תביעות ביטוח

ישנן פוליסות ביטוח שונות המבטחות כנגד פגיעה גופנית ו/או מות המבוטח כאשר העיקריות שבהן הינן: פוליסת אובדן כושר עבודה, פוליסת נכות מתאונה ומחלות קשות, פוליסת ביטוח חיים, פוליסת ביטוח מנהלים, סיעוד וכיו"ב. בנוסף, קיימות פוליסות ספציפיות כגון: ביטוח ספורטאים, ביטוחי חו"ל / חו"ל אתגרי.

משרדנו מייצג מבוטחים רבים בתביעות ביטוח מול החברות השונות עקב נזק גוף שנגרם למבוטח או במות המבוטח.

פוליסת אובדן כושר עבודה

הפוליסה מתייחסת למקרה של אובדן כושר עבודה מלא או חלקי של המבוטח עקב תאונה או מחלה ונועדה להבטיח כי, בתנאים הקבועים בפוליסה, יקבל המבוטח הנפגע מאת חברת הביטוח פיצוי חודשי ויהא זכאי לשחרור מתשלום הפרמיה.

על פי מרבית הפוליסות, נחשב המבוטח כבלתי כשיר מוחלט לעבודה, היינו באבדן כושר עבודה מלא, אם עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות הכושר לעבוד במקצוע שבו עבד או לעסוק בעיסוק שבו עסק וכן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו. קיימות פוליסות המבטחות כנגד אבדן חלקי של כושר העבודה, על פיהן ישולם פיצוי גם במקרה בו שיעור הנכות שנגרמה למבוטח קטן מ-75% ועולה על 25%.

המקצוע ו/או העיסוק עליהם הצהיר המבוטח לחברת הביטוח משמשים יסוד לביטוח זה ועל כן על המבוטח לעדכן את חברת הביטוח באם חל שינוי כלשהו בעיסוקו. חשוב לדעת כי רוב הפוליסות מכירות באובדן כושר עבודה רק במקרה בו, כמפורט לעיל, המבוטח אינו יכול לעסוק בעיסוק בו עסק טרם התאונה/המחלה וכן אינו יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר.

יחד עם זאת, קיימות פוליסות המתייחסות לאובדן כושר עבודה במקצוע מסויים ובאם רכש המבוטח ביטוח כנ"ל, המבטח כנגד אובדן כושר עבודתו ביחס לעיסוקו המסויים, ייחשב כבלתי כשיר לעבודה ויהא זכאי לקבלת הפיצוי באם לא יוכל לעסוק בעיסוקו מבלי שייבחן באם יכול הוא לעסוק בעיסוק סביר אחר. שיעור הנכות שנגרמה למבוטח נקבע על בסיס מסמכים רפואיים וחוות דעת רפואיות ומתייחס לנכות תפקודית ולא לנכות רפואית, כלומר, על המבוטח להוכיח, בנוסף לנכותו הרפואית, כי אותה נכות שנגרמה לו שוללת ממנו את האפשרות לעבוד.

גובה התשלום שישולם למבוטח על ידי חברת הביטוח נקבע על פי שכרו של הנפגע עובר לתאונה (ולא יותר מהסכום הנקוב בפוליסה) ועל פי שיעור הנכות שנקבעה לו ומשולם בחלוף תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה (על פי רוב 3 חודשים) וכל עוד המבוטח נמצא באי כושר.

פוליסת ביטוח חיים

הפוליסה מבטחת את חייו של המבוטח ובמקרה של מות המבוטח ישולם הסכום המבוטח למוטב/ים הנקוב/ים בפוליסה.

פוליסת נכות מתאונה ומחלות קשות

הפוליסה מבטחת את המבוטח מפני מקרה של נכות עקב תאונה או מקרה בו לקה במחלה קשה. על פי פוליסה זו יהא זכאי המבוטח, בקרות מקרה הביטוח, לתשלום חד פעמי בהתאם לגובה הסכום המבוטח ולתנאי הפוליסה.

במקרה של נכות מתאונה, ישולם סכום הביטוח המלא רק במקרה של נכות מלאה, כהגדרתה בפוליסה ותמידית. במקרה של נכות חלקית ותמידית, ישולם סכום חלקי מתוך הסכום המבוטח, בהתאם לשיעור הנכות שנקבעה.

שיעור הנכות שנגרמה למבוטח נקבע על בסיס מסמכים רפואיים וחוות דעת רפואיות. חברות הביטוח מתבססות בקביעתן לגבי שיעור הנכות על חוות דעת רפואיות אשר ניתנו על ידי מומחים מטעמן אשר לעתים מחמירות עם הנפגע, לפיכך, במקרים רבים נדרשת הגשת חוות דעת רפואית מטעם המבוטח.

מתי יש להגיש את התביעה

תקופת ההתיישנות בתביעה המוגשת כנגד חברת ביטוח על פי פוליסת ביטוח הינה 3 שנים, היינו, ניתן להגיש את התביעה עד 3 שנים ממועד קרות התאונה/המחלה.

דרישת ההתיישנות מתקיימת רק עם הגשת התביעה לבית המשפט, לפיכך אין די בפניה ו/או הגשת תביעה לחברת הביטוח, אלא אם כן התקבלה הסכמה מפורשת ובכתב של חברת הביטוח להארכת תקופת ההתיישנות כאמור.

שלבי הטיפול בתביעה

במקרים רבים, דוחה חברת הביטוח את דרישת המבוטח הנפגע לתשלום הפיצוי על פי הפוליסה ו/או נכונה לשלם סכומים הנמוכים מסכום הפיצוי לו זכאי הנפגע על פי פגיעתו ו/או מעכבת את תשלום הפיצויים וזאת בטענות שונות כגון: אי גילוי פרטים על ידי המבוטח בעת עריכת הפוליסה, שינוי בעיסוקו של המבוטח אשר לא דווח לחברת הביטוח, אי תשלום פרמיות וכיו"ב.

כמו כן, מתבססות חברות הביטוח על חוות דעת רפואיות אשר ניתנו על ידי מומחים מטעמן אשר לעיתים מחמירות עם הנפגע בדבר שיעור הנכות שנגרמה לו עקב התאונה/המחלה ו/או קובעות, במקרה של אובדן כושר עבודה, כי על אף הפגיעה, יכול הנפגע לעסוק בעבודתו או בעבודה סבירה אחרת ולפיכך אינו מצוי באי כושר.

בנוסף, טיפול בתביעות על פי פוליסות ביטוח בגין נזקי גוף שנגרמו למבוטח דורש ניסיון ומיומנות של עורך דין הבקיא ומתמחה בתחום זה יחד עם סיוע של מומחים רפואיים מתאימים.

לפיכך, מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות לתגמולי ביטוח לצורך קבלת ייעוץ וטיפול בתביעה וזאת החל מהשלב הראשוני ועם קרות מקרה הביטוח. יש לאסוף ולמסור לעוה"ד המטפל את מלוא התיעוד הרפואי הנוגע לתאונה ו/או למחלה וזאת מכל הגורמים אשר טיפלו ו/או היו מעורבים במתן הטיפול.

לאחר עיון וסקירה קפדנית של הפוליסה ו/או הפוליסות ומלוא התיעוד הרפואי הנוגע למקרה, יפנה עורך הדין למומחה רפואי העוסק בתחום הרפואי הרלוונטי לצורך קבלת חוות דעתו ולעיתים נדרשת חוות דעתם של מספר מומחים. לאחר הערכת מצבו ושיעור נכותו של הנפגע, תוגש התביעה לחברת הביטוח.

לאחר הגשת התביעה לחברת הביטוח, פעמים רבות נשלחים מאת חברת הביטוח חוקרים לביתו של הנפגע ו/או למקום עבודתו בכדי לתחקר את הנפגע, מכריו ועובדים אחרים במקום עבודתו ולאסוף עבור חברת הביטוח מידע על הנפגע, מצבו והתנהלותו. בעניין זה, הנחייתנו הינה שלא למסור לחוקר הביטוח פרטים ו/או מידע כלשהו ולהפנותו למשרדנו לקבלת מלוא מבוקשו.

המסמכים אותם יש למסור לעוה"ד המטפל לצורך טיפול בתביעה

  • מלוא התיעוד הרפואי הנוגע לתאונה ו/או המחלה לרבות, דו"חות אשפוז בביה"ח, תיעוד מקופ"ח, תיעוד מקבלת טיפולים בגין הפגיעה כולל טיפולי פיזיוטרפיה, תעודות אי כושר וכיו"ב
  • תלושי שכר ממועד הקודם לתאונה/המחלה ולאחריה ו/או אישורי מעביד על היעדרות ו/או אישורים על הפסדי שכר עקב התאונה/המחלה ובמידה ומדובר בנפגע עצמאי, דו"חות שומה.

משרדנו מתמחה בנזקי גוף והינו בעל בקיאות וניסיון רב בטיפול בתביעות על פי פוליסות ביטוח למול חברות הביטוח ובבתי המשפט.

צוות המשרד מלווה את הנפגע ו/או המוטבים החל מקרות מקרה הביטוח ועד לקבלת מלוא הפיצוי, תוך הכוונה ומתן מענה מהיר וענייני בכל עניין הנוגע למקרה וזאת עד לסיומה של התביעה ומיצוי מלוא זכויות הלקוח. שכר הטרחה בגין הטיפול בתביעה משולם בתום הטיפול בתביעה ומתוך הפיצוי שהתקבל.

לקבלת ייעוץ ללא תשלום צור קשר