חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד?
0

disability-benefit-rejection-insurance-company

ביטוח סיעוד הינו ביטוח אשר אמור לתת מענה, באמצעות תשלום כספים מחברת ביטוח, לצרכים המיוחדים שמתעוררים כאשר אדם הופך לסיעודי, וזקוק לעזרה בביצוע רוב פעולות היום יום הבסיסיות.

רובנו מבוטחים, מבלי שנהיה מודעים לכך בדר"כ, בביטוח סיעודי באמצעות קופת החולים בה אנו חברים, ומשלמים במסגרת התשלומים החודשיים לקופת החולים גם את הפרמיה עבור פוליסת הסיעוד.

הזכאות לגמלת סיעוד ומימוש תנאי הפוליסה תלויים במבחני סף, שבהתקיימם יראו  בתובע כחסר יכולת לתפקד ללא עזרה – ובמצבו "סיעודי" ועל כן הוא "יהנה" מתשלום כספים מאת חברה הביטוח המבטחת בסיעוד.

מבחני הסף זהים בכל פוליסות הסיעוד שבחברות הביטוח השונות ומורכבים מן המבחנים הבאים (מבחני ADL):

  1. ניידות – האם המבוטח מסוגל לנוע ממקום למקום באופן עצמאי וללא עזרה.

2.מעברים קימה ושכיבה – האם המבוטח מסוגל לעבור ממצב של שכיבה לישיבה ו/או מישיבה לשכיבה ללא עזרה.

  1. רחצה – האם המבוטח יכול להתרחץ ללא עזרה, להיכנס ולצאת מהמקלחת בעצמו.
  2. אכילה – האם המבוטח מסוגל לאכול בעצמו ללא עזרה (לא מדובר בהכנת האוכל).
  3. לבוש – האם המבוטח מסוגל להתלבש/ להתפשט ללא עזרה.
  4. שליטה על סוגרים – האם המבוטח מסוגל לשלוט על סוגריו ולטפל בצרכיו ללא עזרה.

הממונה על הביטוח קבע בחוזר מטעמו שעמידה בתנאי הביטוח הסיעודי דורשת כי על המבוטח להראות שהוא אינו מסוגל לבצע חלק מהותי מאחת מהפעולות (להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על סוגרים וניידות), אז ייחשב המבוטח כמי שאינו מסוגל לבצע את כל הפעולה עצמה.

השוני בין חברות הביטוח והפוליסות השונות נובע מן הדרישות השונות של חברות הביטוח לקיומם של מבחני הסף – דרישה לקיומם של 3 מבחנים מתוך ה-6 או מספר אחר של מבחנים שהתקיימותם דרושה לשם קיומם של תנאי הפוליסה.

התנהלותן של חברות הביטוח מלמדות כי לחברות הביטוח אין כל כוונה לשלם למבוטחים בביטוחי הסיעוד את כספי הפיצויים המגיעים להן מכוח חוזה הפוליסה, וכי מבחני הסף משמשים עבור חברות הביטוח כשומרי הסף המבטיחים שחברות הביטוח לא ישלמו את כספי הסיעוד. בכדי לקבוע שחברת הביטוח חבה למבוטח בהתאם לפוליסה, מזמנות חברות הביטוח את המבוטח לבדיקת מומחה מטעמה. לא מדובר במומחה רפואי אובייקטיבי אלא בעובד מטעם חברת הביטוח שבודק את התובע ולרוב יפרש את מצבו הרפואי לטובתן, כך שמסקנתן תהיה שהמבוטח לא עמד במבחני הסף הנדרשים.

הניסיון מלמד שאת ההתנהלות הזו של חברות הביטוח ניתן לראות בעיקר כאשר פונים המבוטחים לבדם ללא ליווי של עו"ד מנוסה ומיומן.

תביעה לקבלת גמלת סיעוד באמצעות עו"ד מיומן ומקצועי, בעל מומחיות בתחום ובעל מומחים מטעמו משנה את מאזן הכוחות ולרוב תביא את חברת הביטוח להכיר בחבות שלה לפי פוליסת הסיעוד ולשלם לתובע את גמלת הסיעוד המגיעה לו. יחד עם זאת, אם הוגשה תביעה ללא סיוע עו"ד והיא נדחתה, זהו לא בהכרח סוף פסוק ופניה לייעוץ משפטי יכולה להביא לשינוי ההחלטה.

משרדנו מטפל במקרים רבים בהם דחתה חברת הביטוח את תביעת המבוטח לגמלת סיעוד בנימוק שלא מתקיימים מספיק מבחנים מרשימת מבחני הסף.

לדוגמא:

ס', שהיה מבוטח בביטוח סיעוד מכוח היותו חבר בקופת החולים, עבר אירוע מוחי בגיל 56, בעקבותיו הוא סובל משיתוק וחולשה קשה בצידו השמאלי (צד דומיננטי), מרותק לכסא גלגלים וסובל מדכאון וממצב נפשי קשה. הוא אינו מסוגלת לעבוד ונזקק לעזרתם של בני משפחתו בפעולות היום יומיות הפשוטות מסביב לשעון. המוסד לביטוח לאומי הכיר בס' כנכה בעל 100% נכות. וועדה רפואית של משרד הבריאות הכיר בו כנכה מוגבל בניידות בשיעור 80% לצמיתות.

כשפנה ס' באמצעות בני משפחתו לחברת הביטוח בתביעה לקבלת גמלת סיעוד תביעתו נדחתה בנימוק שלא התקיימו בעניינו 3 מתוך 6 מבחני הסף של חוסר יכולת התפקוד ללא עזרה, וזאת על אף שבבדיקתו ע"י נציג של חברת הביטוח נמצא כי אכן הוא אינו מסוגל לבצע לפחות 3 פעולות מתוך ה-6.

לאחר התערבות משרדנו והגשת ערעור על החלטת הדחייה, הכירה חברת הביטוח בחבותה לפי פוליסת הסיעוד ושילמה לתובע את הפיצוי המירבי הקבוע בפוליסה, סך של 5,396 ש"ח לחודש למשך 72 חודשים.

למידע נוסף וייעוץ משפטי בנושא לחץ כאן