להתמודד עם מורכבות הטיפולים והאתגרים הכלכליים של גידול ילד על הרצף אינו דבר של מה בכך. לכן היה חשוב לנו שתכירו במה כרוכה תביעת ביטוח סיעודי לילד אוטיסט. מאמר זה נועד לסייע לכם להבין כיצד ניתן לממש את הזכויות המגיעות לכם מתוקף תשלומי ביטוח סיעודי.
הקשר בין אוטיזם לצורך בסיעוד
כאשר מגישים תביעה לביטוח סיעודי, עליכם להוכיח כי המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי חלק ניכר מפעולות יומיומיות או שהוא סובל מליקוי קוגניטיבי משמעותי.
מבחן תלות ADL
מבחן ה-ADL בוחן את מידת התלות של המבוטח בשישה תחומים:
- ללבוש ולפשוט בגדים,
- לשתות ולאכול,
- להתנייד,
- להתקלח,
- שליטה על סוגרים
- מעבר בין קימה, ישיבה ושכיבה.
חברת הביטוח תבדוק בכמה מפעולות אלו נדרש סיוע, כאשר לרוב נדרשת תלות בשלוש פעולות ומעלה על מנת לקבל את מלוא הקצבה.
תשישות נפש
במקרים רבים, הקושי התפקודי אצל אנשים על הרצף אינו נובע מבעיה מוטורית. לדוגמה, המבוטח אולי יכול פיזית לאכול או להתלבש, אך הוא מסרב כי אינו מבין את הצורך בזה. עליכם להדגיש כי אי ביצוע עקב אתגר קוגניטיבי שווה דה-פקטו לאי יכולת. לכן, אם קשה להוכיח את התלות במבחן ADL, יש קריטריון רלוונטי במיוחד במצבים של אוטיזם בתפקוד נמוך שנקרא "תשישות נפש". בקריטריון זה עליכם להוכיח כי המצב הקוגניטיבי וההתנהגותי מחייב השגחה צמודה וכי אין למבוטח יכולת לתפקד באופן עצמאי.
שלבי הגשת תביעת ביטוח סיעודי
כדי לממש את זכאותכם בתביעת ביטוח סיעודי אוטיזם, עליכם להיות ערוכים ומסודרים. הדגשים הבאים יסייעו לכם להבין במה להתמקד מול חברת הביטוח.
תיעוד רפואי לצורך הוכחת המצב התפקודי
עליכם לאסוף תיעוד המוכיח את התפקוד הנוכחי ואת הצורך המיידי בעזרה בסיעוד כגון:
- אבחונים פסיכיאטריים ו\או נוירולוגיים מעודכנים המתארים את חומרת המצב.
- דוחות התפתחותיים, פסיכולוגיים ופסיכו-דידקטיים מכל המסגרות בהן המבוטח נמצא המתארים במדויק את הקשיים בתחומי ה-ADL ואת חוסר היכולת לזהות סכנות (כגון אלו"ט או משרד הרווחה)
מילוי טופס בקשת התביעה
מילוי הבקשה זאת הזדמנות ראשונה להציג את התמונה המלאה. כשאתם מתארים את המצב התפקודי וההתנהגותי, אל תחסכו. תתארו בכנות את כל הקשיים שאתם חווים. בנוסף, הקפידו לכלול אירועים ספציפיים שהתרחשו הממחישים את הצורך בהשגחה צמודה כמו ניסיון לגעת בתנור חם, מגיב באלימות או יציאה מהבית מבלי להודיע. עורך דין תביעת ביטוח סיעודי יעזור לכם למלא את הבקשה באופן מדויק, שלם וכנה.
בדיקת רופא מטעם חברת הביטוח
בדיקת הרופא זה "רגע האמת". הרופא מנסה להעריך את התלות על ידי תצפית ותשאול. לכן:
- ודאו שאתם נמצאים עם המבוטח. אתם אלה שמכירים את האתגרים ואלו היכולים להסביר את ההקשרים ההתנהגותיים בצורה הטובה ביותר.
- אנשים על הרצף עשויים להיראות מתפקדים טוב יותר דווקא עם אנשים שהם לא מכירים (splinter skill) חשוב להסביר לרופא על דרכים בהן המבוטח נמנע מלעשות דברים, "קופא" בגלל חרדה או חוסר הבנה של ההוראות.
- הדגישו כי הליקויים העיקריים נובעים מתשישות נפשית, ולאו דווקא מקושי פיזי, למרות שאם קיים לחלוטין הציגו גם אותו. אתם צריכים לוודא שהרופא מבין שהמבוטח חייב השגחה כל הזמן.
סיבות נפוצות לדחיית תביעת ביטוח סיעודי אוטיזם
עליכם להיות מוכנים להתמודד עם טענות המובילות לדחייה של תביעות סיעוד מצד חברות הביטוח כמו לדוגמא, בעקבות הגדרת האוטיזם כ "מחלה קודמת" או פרשנות לקויה של מבחן התלות. בנוסף, חברות ביטוח עלולות לנסות להתכחש לתשישות נפש.
התמודדות לאחר דחייה
גם אם קיבלתם דחייה מחברת הביטוח, אל תתייאשו. דחייה היא לעיתים קרובות רק השלב הראשון בדרך למימוש הזכויות שלכם. עליכם לנקוט בצעד הבא
פנייה לייעוץ של עו"ד ביטוח סיעודי
תביעת פוליסה זאת כמעט תמיד נשענת על תשישות נפש. לכן כדאי בתחילת ההליך לפנות לעורכי דין תביעות ביטוח סיעודי המכירים את הפסיקה, יודעים כיצד לפרש את הפוליסה לטובתכם, ואיך לנהל מאבק משפטי סביב הגדרות הליקוי הקוגניטיבי. בנוסף, בהינתן הצורך גם בהגשת ערר לבית המשפט המחוזי. התקשרו למשרד עורך דין תביעות ביטוח אייל בן ישי.